無事故プログラムの導入と運用

取付工事依頼

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取付工事希望

希望作業内容
必須
新規取付他の車からの付け替え
車載器はどこにありますか?
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オプション
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なし車内カメラアルコールチェッカー

お客様情報

会社名
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部署名・拠点名
住所
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郵便番号
住所
建物名
電話番号
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担当者
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e-mail
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第一希望日時
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分〜
第二希望日時
分〜
第三希望日時
分〜

対象車両

下記に入力するか、車検証を写真またはpdfにして添付してください。

対象車両番号


車名
初年度登録年月
型式
原動機の型式

確認事項

作業を行う場所
必須
1.駐車場2.整備工場に入庫3.その他
※作業を行う場所の確保ができない場合、工事を行うことが出来ないことがあります

1.駐車場を選んだ場合

駐車場の種類 専用駐車場共用駐車場立体駐車場
駐車場の場所
GoogleMapのURLを貼付でも可
作業者用の駐車場 無料駐車場あり有料駐車場ありなし
キーの受渡場所 事務所駐車場その他

2.整備工場を選んだ場合

希望するエリア

3.その他を選んだ場合

当日の立会者
必須
当日の連絡先

連絡事項

記入方法のお問い合わせ電話番号:0573−64−8288

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